회전근개파열
어깨 회전근개란, 어깨관절을 덮개처럼 덮고 있는 힘줄(건; 근육이 뼈에 붙는 부분으로 변화된 조직)의 모임으로 팔의 회전, 움직임 등 동작을 담당하는 네 개의 근육힘줄(극상근, 극하근, 견갑하근, 소원근)을 말합니다.
네 개의 힘줄 중에서 극상건의 손상 및 파열이 가장 흔하게 발생하며, 대부분 회전근개 손상은 극상건의 손상을 의미하며, 극상건에 생긴 손상과 염증은 어깨관절통증의 가장 흔한 원인이 되고, 반복적인 사용에 의한 미세손상과 퇴행성 변화는 극상건의 국소 허혈 및 조기 마모를 일으키며, 지속적인 염증반응과 섬유화 변화 및 석회화가 나타날 수 있으며, 손상이 진행될수록 버티지 못하고 계속 약해지다(회전근개 손상)가 결국 완전히 끊어지게 되면“회전근개 파열”이라고 합니다.
회전근개파열은 30대에서 80대 등 모든 연령층에서 나타날 수 있으며 나이가 많을수록 파열빈도는 커지며, 개인마다 유발하는 요인인 퇴행성 변화나 외상, 퇴행성, 반복적인 사용, 선천적, 불안정증, 신경기능이상, 염증성, 의인성, 과도한 어깨사용 등에 의해서도 복잡하게 발현되며, 회전근개 염증과 섬유화 정도에 따라 파열이 나타나는 나이대는 달라질 수 있습니다.
보통 40~50세 이상의 연령층에서 퇴행성 변화에 의해 자연적으로 파열이 되는 경우가 흔하지만, 근래에는 스포츠 여가활동이 증가함에 따라 스포츠 손상으로 인한 젊은 연령대의 파열도 빈번하게 발생을 하고 있습니다.
또한, 어깨 통증을 느낀 지는 2~3개월 밖에 되지 않았음에도 MRI에서는 회전근개 파열까지 진단받는 경우가 상당수 존재하며, 심지어 수술봉합까지 해야 하는 경우가 가장 많은 어깨질환이 회전근개파열입니다.
그래서 환자분의 경우 “아픈지도 얼마 되지도 않았는데 수술까지 해야 한다”고 해서 당황스럽다! 라는 말씀을 종종하시는 편이며, 이는 회전근개파열의 원인이 퇴행성으로 인한 미세손상으로 이미 오래 전부터 진행된 상태에서 최근 들어 근육 힘줄주위에 증가된 자극으로 인한 염증과 부종, 힘줄파열이 진행되면서 통증을 더욱 심하게 느끼게 된 경우가 많기 때문입니다.
회전근개파열의 가장 흔한 통증부위는 어깨 외측과 앞쪽부위이며, 주로 삼각근 부근에 통증이 발생하며 팔꿈치 밑까지 내려가는 경우는 많지 않습니다.(어깨부위 중 승모근이 아프거나, 뒤쪽으로 견갑골 안쪽이 주로 아프면서 담이 결린것 같으면 경추 디스크를 의심해야 합니다.)
주된 증상은 어깨에 힘이 빠지는 느낌이 들며, 팔을 옆으로 들어 올리거나, 뻗는 자세를 하기가 어렵고, 어깨주위가 결리며 움직일 때 안에서 뭔가 걸리는 느낌 등이 동반되고 바스락 거리는 소리가 느껴지기도 합니다. 움직이다보면 환자분만 알고 있는 통증이 느껴지는 특정자세나 각도가 있어 특정자세를 반복 할 때마다 통증이 유발되는 특징이 있습니다.
초기에는 어깨 경직은 뚜렷하지 않으나, 움직일때마다 통증이 심해 오히려 어깨를 움직이지 않으려고 하다보면 점차 어깨의 가동범위가 줄게 되면서, 이차성 경직이 동반되는 경우가 있고, 이를 방치할 때는 어깨 경직에 의한 야간통이 발생할 수가 있습니다.
“회전근개 완전파열이지만 이상하게도 어깨는 잘 움직입니다.”
회전근개 극상건의 완전파열이라고 해도 극하건이나 견갑하근과 같은 다른 회전근개 힘줄이 어깨관절의 움직임을 돕고 있기 때문에 이런 힘줄에 추가적인 손상이 없다면, 극상건의 단독 완전파열의 경우라고 해도 어깨에 힘이 안 들어가서 팔이 안 움직이고, 못 쓰는 경우는 거의 없습니다. 그래서 환자분들에게“나는 어깨가 잘 움직이는데 힘줄이 완전히 끊어진 것이 맞나요? 완전 끊어지면 안 움직여야하는거 아닌가요?”라는 질문을 듣기도 합니다.
하지만, 극상건의 완전파열을 장시간 방치하게 되면 시간이 지날수록 파열된 힘줄은 점차 안쪽으로 딸려 올라가게 되고, 극하건과 견갑하근의 파열까지 동반되면서 힘줄에 덮여있던 상완골두가 노출됩니다. 극상건 이외에도 상완골두를 잡아주는 힘줄(극하건,견갑하근)까지 함께 파열되면, 상완골두를 잡아주지 못해 어깨관절의 탈구가 발생하면서 상완골두가 점차 위쪽으로 빠져 올라가게 됩니다. 이런 상황이 되면 마치 팔이 탈구되어 빠진것과 같은 상황이 되며, 팔을 위로 들어올리려고 해도 안 올라가고, 다른 방향으로의 움직임에도 제한이 발생하게됩니다. 또한 위로 올라간 상완골두가 견봉과 맞닿으면 뼈끼리 닳아 관절염으로 진행되면서 어깨관절이 망가지게 됩니다. 따라서 회전근개 완전파열의 경우에는 파열된 힘줄을 원래자리에 꿰매주는 “내시경 봉합술”과 같은 수술적 치료가 필요한 경우가 많습니다.
회전근개 파열의 주된 증상
주로 어깨 외측(삼각근 주위)이 주로 아픕니다.
팔을 옆으로 들어 올리는 자세에서 통증이 있고, 근력이 떨어집니다.
팔을 올렸다가 내리는 동작에서 움찔하면서 통증 유발, 움직일 때 통증이 발생하는 특정각도를 환자분은 알고 있습니다.
심한 파열의 경우, 스스로 팔을 올리지 못해 반대편 팔로 올리게 되며 반대편 팔에 힘을 빼면 아픈 팔이 툭 떨어지게 됩니다.
점차적으로 밤에 뒤척일 때도 통증이 발생하고, 누우면 아파서 수면장애를 동반하는 경우도 있습니다.
평소에 간헐적이고 경미한 불편감(통증)이 있다가, 경미한 손상(부딪힘, 넘어짐)이나 과도한 움직임(무리한 작업, 과도한 스포츠 등)이후 급격하게 악화되는 경우가 많습니다.
물건을 드는 자세는 괜찮으나, 옷을 벗을 때나 뒷좌석에 물건을 집을 때, 빗질이나 칫솔질 등의 뒷짐을 지는 동작을 할 때 통증이 유발됩니다.
한쪽에 증상이 주로 발생하나, 양측에 파열이 동시에 존재하기도 합니다.
회전근개파열을 밧줄이 잘리듯이 힘줄이 뚝 끊어지는 것이라고 연상하기 쉽지만, 실제로 힘줄이 뚝! 끊어지는 경우는 심한 사고로 어깨 탈구가 발생하는 경우를 제외하곤 매우 드뭅니다.
회전근개파열은 장기간의 손상이 힘줄에 누적되면서 회전근개의 탄력이 떨어지고 닳고 헤지면서 점진적으로 파열이 진행되다가 완전히 끊어지는 경우가 대부분입니다. 따라서 회전근개파열은 대체로 불완전 부분파열에서 시작해서 완전 전층 파열로 진행하게 되는데 힘줄손상에 의한 어깨통증은 오히려 스트레스로 끊어지려고 부분파열일때 더욱 심하며, 완전히 파열이 되면 힘줄에 가해지던 장력(스트레스)이 사라지면서 통증은 오히려 나아집니다.
하지만, 완전파열되면서 통증이 호전되는 시기는 오래 지속되지 못하며, 완전파열후 수개월~수년이 지나면 끊어진 힘줄이 안으로 점차 딸려 올라가면서 어깨관절은 계속 망가지고 이후, 다시 통증이 발생하게 되며 이때는 이미 어깨관절이 많이 손상된 경우입니다. 그러므로 어깨가 한동안 아프다가 어느날 갑자기 나아진 경우라면 부분손상이 정상적으로 회복이 되어서 통증이 나아진건지, 아니면 완전파열로 진행되면서 일시적으로만 잠시 나은건 아닌지에 대해 꼭! 확인이 필요합니다.
회전근개파열의 종류는 손상부위와 범위에 따라 분류를 할 수 있는데, 수술을 요할 정도로 손상이 심한 경우는 주로“부착부에서 파열”된 경우로 이때는 여타의 치료를 해도 뼈에서 떨어져 나온 힘줄이 원래 자리로 가지 못하므로 수술로 원래의 자리에 봉합을 해서 정상적인 힘줄로 회복시켜주는 것이 필수적입니다.
대표적인 회전근개파열의 8가지 유형
“스스로 어깨 테스트를 해서 통증이 유발되거나, 힘이 덜 들어가는 것 같으면 회전근개 손상을 의심해볼수 있습니다.”
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음료수 캔을 비우듯 엄지를 아래쪽으로 하고, 앞으로 견갑골의 방향과 일치하게 30도 정도로 한뒤 옆으로 들어 올릴때, 어깨 외측에 통증이 생기거나 근력이 떨어지는지를 확인하는 방법으로 특히, 검사자가 팔을 아래로 내리누르는 저항을 주었을 때 자극으로 인한 통증이 생기거나 힘이 빠지는 경우라면 4개의 회전근개 중 극상건의 손상 및 파열을 의심할 수 있습니다.
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극상건 파열
MRI 영상진단
회전근개파열은 MRI를 통해 정확히 진단할 수 있으며, 벌어지지 않은 미세파열의 경우에는 조영제를 이용한 MRI를 시행하면 미세하게 균열되어 갈라진 틈으로 조영제가 펴져 들어가는 것을 확인할수 있어 보다 정밀한 진단까지 내릴 수가 있습니다. 일부 극상건의 부분 파열을 간단하게 살펴보거나, 얕은 부위의 손상들을 확인하는 데는 초음파 검사도 유용합니다.
정상 극상건 MRI
파열된 극상건 MRI
A. 회전근개 부분파열의 치료
초기에는 약물, 물리치료, 통증주사치료, 힘줄재생치료, 충격파치료, 티바 스트레칭, 세라밴드 근력운동 등으로 손상된 부위를 스스로 회복시키고, 굳어진 관절의 운동범위를 증가시키는 노력들을 합니다. 하지만, 이런 치료를 꾸준히 했는데도 나아지지 않거나 치료시에만 일시적으로 나아지다가 다시 악화되는 것을 반복하는 경우라면 보다 적극적인 치료를 시행하는데 이때는 핌스(PIMS;Prolotherapy + FIMS)치료를 하여 손상으로 약해진 힘줄을 회복시키고, 수축된 관절낭을 이완시키며, 굳어졌던 어깨 및 목주위 근육을 풀어내어 경직을 해소함으로서 회전근개 부분손상 및 경직에 의한 증상을 치료할 수 있습니다.
이렇듯 부분 손상된 회전근개를 치료하는 순서는 (1)약해진 힘줄에 의한 염증반응을 가라 앉혀 통증을 감소시키고 (2)손상된 힘줄, 인대를 재생시키고 (3)손상되지 않은 회전근개 및 견관절 주위 근육을 튼튼하게 하여 더 이상의 손상이 진행되는 것을 방지하고 어깨관절의 안정성을 증가시켜 통증재발을 방지하는 것을 치료 목표로 삼습니다. 손상과 더불어 경직이 동반된 경우라면 “회전근개 손상에 의한 이차성 경직”으로 판단하고 (4)수축된 관절낭을 넓혀주는 치료 및 스트레칭을 통해 관절운동범위를 증가시키는 노력을 하는 것이 중요합니다.
B.“회전근개 완전파열을 방치했을 때 자연경과”
회전근개 완전파열의 경우, 주로 극상건의 파열에서 시작하며 점차 앞뒤의 견갑하근과 극하건, 소원근의 파열까지 진행하게 되며, 진행되는 기간은 환자분의 상태에 따라 수개월에서 수년까지 다양하지만, 대부분의 환자분들이 어깨를 일상생활에서 계속 사용하다보니 완전파열의 경우 그 상태로 멈춰있기보다는 대부분 조금씩 계속 진행되는 경우들이 많습니다. 결국, 계속 파열이 진행되어 파열 범위가 계속 넓어지고, 부착부에 뜯겨진 힘줄은 근육 자체의 수축에 의해 안쪽으로 퇴축되어 딸려 올라가게 되면서 어깨는 더욱 망가지게 됩니다.
하지만, 다행히 극상건만 딸려 올라가는 경우에는 견갑하근과 극하건에 의해 상완골두가 견갑골 관절면에 맞닿아 있게 되어 완전파열이 되었다고 해도 어깨관절의 움직임이 가능합니다. 이런 경우에서 환자분에게“힘줄이 완전파열 되었으면 어깨가 안 움직여야 되는 것이 아닌가요? 나는 아프기만 하지 어깨는 잘 움직이는데 완전파열은 아니지 않나요?”라는 질문들을 많이 듣게 되며, 완전파열임에도 통증 외에는 어깨를 사용하는데는 지장이 없다보니 환자분들께서 가장 의아해 하는 부분 중 하나입니다. 하지만, 손상이 진행되어 극상건 파열 및 퇴축이 이어 견갑하근과 극하건의 손상 및 파열, 약화가 동반되면, 더 이상 회전근개 근육들이 어깨관절을 감싸주지 못하고 그로 인해 어깨관절의 흔들림이 발생하며 불안정해집니다. 이후, 위팔뼈를 강력하게 위와 옆으로 들어 올리는 삼각근에 의해 상완골두가 어깨관절면에서 위쪽으로 어긋나며 빠져버리는 아탈구 현상까지 발생하게 되는데 이때는 어깨가 빠져있는 상태라 본인의 힘으로 팔을 위로 들어 올리거나, 옆으로 벌리는 것이 불가능해지고, 반대편 팔로 들어올리거나 다른 사람이 도와줘야 팔을 올릴 수 있게 됩니다.
또한 이런 아탈구 상황이 지속되게 되면 위로 올라간 어깨뼈가 견봉이라는 지붕뼈와 맞닿게 되면서 뼈끼리 부딪혀서 관절면이 서로 긁혀 마모되면서 어깨 관절염까지 초래되게 되어 어깨는 더욱 망가지게 되며, 결국에는 인공관절치환술과 같은 수술을 피할 수 없게 됩니다. 따라서 회전근개 완전파열의 경우에는 조기에 봉합을 하여 더 이상 어깨손상이 진행되지 않도록 하는 것이 가장 중요합니다.
C. 회전근개 완전파열의 치료
완전파열의 특성상 관절경 수술을 제외한 다른 치료(통증주사, 운동/스트레칭, 충격파, 재생주사 등)로는 부착부에서 파열로 뜯겨진 힘줄이 원래의 위치로 스스로 복원될 수 없습니다.
따라서 완전파열된 회전근개의 치료계획을 잡을때는 (1)파열이 더 진행되지 않도록 무리하지 않고 통증관리를 하면서 파열이 진행되는지를 정기적으로 검사를 통해 확인하며 경과를 지켜보는 방법과 (2)관절내시경을 이용하여 완전 파열된 힘줄을 원래자리로 봉합하는 방법으로 나눠서 진행합니다.
완전파열된 회전근개의 치료원칙은 크기가 크지 않고, 손상으로 통증이 생긴 지 오래되지 않은 경우라면 통증관리하며 경과를 지켜보는 방법을 취할 수 있고, 이런 치료를 6개월 이상 했음에도 통증이 개선되지 않고, 재검사에서 파열이 진행되거나, 통증초기에 시행한 검사에서 파열의 크기가 크고, 퇴축이 이미 진행된 경우라면 서둘러 관절내시경 봉합술을 시행하는 것이 좋습니다.
D. 회전근개 완전파열 후 퇴축되는 단계와 각각의 단계별 내시경 봉합술의 종류
1. 소파열이나 Patte 1단계의 퇴축시 치료
파열의 크기가 크지 않은 부착부 파열이나 1단계 정도의 퇴축이 있는 경우에는 내시경 단순 봉합술을 시행합니다. 이 경우 봉합된 부위는 본연의 힘줄-뼈 부착이 아닌 섬유성 조직에 의해 엉겨 붙듯이 아물게 되며, 완전히 아물게 되는 시간은 봉합후 통상 6달 정도의 시간이 소요됩니다.
내시경 단순봉합 초기 1달 정도는 보조기를 착용하여 봉합부위가 다시 뜯어지지 않게 고정하며, 어느 정도 안정이 된 1달 이후에는 굳은 어깨를 풀어주는 스트레칭치료를 하여 관절운동범위를 회복시키며, 더불어 세라밴드(고무줄)운동을 하여 어깨를 튼튼하게 하여 정상적인 어깨로 회복하도록 합니다.
봉합부위가 섬유성 조직으로 아물게 되어 본래의 조직보다는 약하게 회복되므로 봉합수술 후에도 재파열의 가능성은 있으며, 재파열율은 10~30%까지 다양하게 보고되고는 있지만, 재파열이 되어도 해당부위가 안정화된 경우들이 많아 재수술을 하는 경우는 5%미만이라 완전파열의 경우에는 더 이상의 어깨관절의 손상을 막기 위해서 관절내시경 봉합이 필수적입니다.
Patte 1단계 소파열
내시경 단순 봉합술
2. 중~대파열이나 Patte 2단계의 퇴축시 치료
파열의 크기가 커지고 퇴축이 2단계 이상으로 심할 경우 내시경 단순봉합시에 원래의 자리로 당겨 꿰매는 과정에서 (1)과도한 장력이 봉합된 힘줄에 걸리므로 봉합후 재파열의 빈도가 더욱 높아지며 (2)때로는 원래의 자리까지 당겨 봉합하지 못하는 경우가 있어 힘줄 부착부를 모두 덮지 못하여 봉합부위가 노출되거나 (3)부착부가 장력으로 자리잡지 못하고 들려져 뼈와 힘줄이 붙지 못하고 아물지 못하면서 재파열되는 경우가 흔하게 됩니다. 또한 파열된 힘줄을 원래위치로 과하게 당겨 봉합하는 경우 근육의 과도한 긴장이 초래되며 근육 밑으로 지나는 (4)상견갑신경이 압박을 받아 수술 후 어깨 등 쪽으로 통증이 발생할수도 있습니다.
이런 경우에는 파열 봉합부위가 장력으로 다시 뜯어지지 않도록 힘줄을 과도하게 당겨 봉합하지 않고 내측부로 옮겨 봉합을 하여 다시 뜯기는 빈도를 줄여주고 동시에 부족하게 덮여진 부위를 메우며 얇아진 힘줄을 보강하기 위한 인공인대(패치보강술)보강술을 내시경 봉합술과 함께 시행하여 재파열의 빈도를 낮추며, 상견갑신경 압박에 의한 후유증을 예방할수 있습니다.
Patte 2단계 중/대파열
내시경 패치 보강술
3. 대파열/광범위파열 이나 Patte 3단계 이상의 퇴축시 치료
광범위 파열이며 퇴축이 3단계이상의 경우에는 퇴축된 힘줄이 원래의 자리로 당겨지지 않고, 마치 굳어진 육포 마냥 쪼그라들어 있는 상태라 아예 원래의 힘줄을 봉합하기 불가능한 상황까지 자주 발생합니다.
이런 경우에는 과거에는 파열된 힘줄의 봉합은 시행하지 않고, 염증을 유발하는 조직만 제거하여 어깨통증 증상을 개선시키는 목적으로 내시경 수술을 진행하는 경우가 많았고, 이후 경과를 지켜보다가 관절의 손상이 더욱 심해지면 관절 역치환술과 같은 인공관절 수술을 시행하는 경우가 다반사였습니다.
하지만, 최근에는 인공관절 수술과 같이 보형물이 들어가는 수술을 하지 않고도 회전근개 완전파열 및 퇴축으로 인한 관절의 손상이 더 이상 진행되지 않도록 하며, 본인의 관절을 유지할 수 있도록 하는 수술법들이 각광을 받고 있습니다.
특히, 회전근개 완전파열의 경우 극상건이 파열 및 퇴축에 의해 관절면의 상부를 덮어주지 못하므로, 상완골두가 관절면에서 탈구되어 점차 위로 어긋나면서 망가지게 되는데, 이때 타인에게 기증받은 인공인대를 이용하여 상부 관절막을 다시 만들어줌으로 어깨관절이 위로 어긋나는 것을 방지하고, 인공관절치환술 없이도 정상적인 어깨관절의 움직임이 가능하게 되고, 어깨통증 또한 개선시키는 “인공인대를 이용한 상부관절낭 재건술”을 시행하고 있습니다.
Patte 3단계 광범위파열
내시경 상부관절낭 재건술
4. 회전근개 봉합술후 경과 및 재활치료
봉합된 부위가 아물기 위해서 최소한 1달 정도의 보조기를 이용한 고정이 필요하며, 봉합된 부위가 아물기 전에 과도하게 팔을 사용하게 되면 봉합한 부위가 벌어지거나 떨어져 나갈 수 있기 때문입니다.
수술후 1달 정도의 보조기 착용 후에는 2~3달 정도 재활운동 및 스트레칭을 통해 그동안 보조기로 고정해서 발생한 어깨 경직을 풀어줍니다.
어깨운동은 자가 스트레칭이나 도르래, 티바를 이용하여 진행하며, 관절의 모든 방향으로 통증이 느껴지지 않는 범위까지 점진적으로 늘려갑니다.
수술후 1달째 보조기를 풀고 스스로 재활치료를 하다보면 보조기착용으로 굳어졌던 어깨경직이 점차 풀리게 되며, 수술로 봉합한 부위가 견고하게 아물면서 어깨통증은 점차 개선됩니다. 일반적으로 봉합한 어깨힘줄이 완전히 아무는데는 6개월 가량이 소요되므로 이 기간 동안은 수술 후 통증이 당분간 지속될 수 있으나 꾸준한 통증관리와 스트레칭, 세라밴드운동의 재활치료를 하다보면 통증은 점점 사라지게 되며, 평균적으로 수술 6개월 후에는 거의 통증 없이 생활하실 수 있을 만큼 회복하게 됩니다. 간혹, 환자분의 상태에 따라 9~12개월까지도 소요되기도 하나 보조기를 풀고 재활하는 기간에는 일상생활을 하는 데는 큰 제약이 없으므로 내시경봉합수술 시 1달 정도 보조기를 착용하는 기간을 제외하고는 수술 때문에 발생하는 활동제약 에 대한 부담을 크게 갖지 않으셔도 됩니다.
어깨힘줄의 전층파열, 완전파열로 비수술치료를 꾸준히 수개월동안 했음에도 통증이 지속되는 경우에는 수술을 시행하여 파열된 힘줄을 봉합하는 것이 필요하며, 이런 경우가 아닌 부분파열의 경우에는 비수술치료를 통해 증상의 호전을 기대할수 있습니다.
다만, 어깨 회전근개는 그 특성상 일단 파열이 되면 시간이 지나도 저절로 치유되거나 붙지 않고, 점차 파열의 범위가 넓어지면서 어깨가 손상되는 경우가 많기 때문에 특히나, 부착부 파열의 경우에는 보존적 치료보다는 초기에 수술을 고려하는 경우도 많습니다. 그 외의 경우라면 비수술 치료를 시행하는 것이 원칙이며, 주사치료,재생치료,충격파치료 등 통증관리 및 스트레칭, 근력강화운동을 통해 진행합니다.
오십견과 회전근개 완전파열을 구별하는 자가진단 방법은 아픈 팔의 능동적,수동적 운동가능 가능여부를 확인해보는것입니다.
오십견은 모든 방향에서 움직임에 제한이 발생하며, 특히, 팔을 뒤로 돌릴 때 가장 힘들어 합니다. 하지만 굳어진 각도까지는 스스로 팔을 움직일 수 있습니다.
회전근개 완전파열의 경우 초기에는 팔을 움직일 때마다 통증이 있으며, 환자분만 알고 있는 특정각도에서 통증을 반복적으로 느끼는 경우가 많습니다. 특히, 팔을 옆으로 들어 뒤로 돌릴 때 통증이 가장 심한데 이는 파열된 극상건에 가장 많은 장력이 걸리는 자세라서 그렇습니다. 파열이 더 진행된 경우에는 어깨의 아탈구가 생겨 팔을 올릴때마다 통증이 심해지고, 점차 본인 스스로 팔을 들어올리기도 힘들고, 반대편 팔로 받쳐 들어올리거나 타인의 도움을 받아야만 팔을 올릴 수 있게 됩니다. 또한 이렇게 올린 팔을 서서히 내리다보면 90도 정도에서 힘이 약해져 팔을 벌린상태를 유지하지 못하고, 아픈 팔이 툭 떨어지게 되면서 어깨통증을 호소하게 됩니다.
