어깨운동법

정의

어깨회전근개란 어깨관절을 덮개처럼 덮고 있는 힘줄(건; 근육이 뼈에 붙는 부분으로 변화된 조직)의 모임으로서 팔의 회전, 움직임 등 동작을 담당하는 네 개의 근육힘줄(극상근,극하근,견갑하근,소원근)을 말합니다.

네 개의 힘줄중에서 극상건의 손상 및 파열이 가장 흔하게 발생하며 대부분 회전근개 손상은 극상건의 손상을 의미합니다. 이렇게 극상건에 생긴 손상과 염증은 어깨관절통증의 가장 흔한 원인이 되며 반복적인 사용에 의한 미세손상과 퇴행성 변화는 극상건의 조기 마모와 국소 허혈을 일으키며 염증반응과 섬유화, 석회화가 나타날 수 있고 손상이 진행될수록 버티지 못하고 결국 파열까지 발생하게 되며 이를 “회전근개 파열”이라고 합니다.

후면

전면

원인

회전근개파열은 20대에서 80대 등 모든 연령층에서 나타날 수 있는데 나이가 많을수록 파열빈도가 커지는 것이 아니라 개인마다 유발하는 요인인 퇴행성 변화나 외상, 퇴행성, 반복적인 사용, 선천적, 불안정증, 신경기능이상, 염증성, 의인성, 과도한 어깨사용 등에 의해 복잡하게 발현되며 회전근개의 염증과 섬유화 정도에 따라 파열이 나타나는 나이대는 달라질 수 있습니다. 보통 50세 이상의 연령층에서 퇴행성 변화에 의해 자연적으로 파열이 되는 경우가 흔하지만 근래에는 스포츠 여가활동이 증가함에 따라 스포츠 손상으로 인한 젊은 연령대의 파열도 빈번하게 발생을 하고 있습니다.

또한 어깨 통증을 느낀 지는 2~3개월 밖에 되지 않았음에도 MRI에서는 회전근개 파열까지 진단받는 경우가 상당수 존재하며, 심지어 수술봉합까지 해야하는 경우가 가장 많은 어깨질환이 회전근개파열입니다. 그래서 환자분의 경우 “아픈지도 얼마 되지도 않았는데 수술까지 해야한다고 해서 당황스럽다”라는 말씀을 종종하시는 편이며, 이는 회전근개 파열의 원인이 퇴행성으로 인한 미세손상으로 이미 오래 전부터 진행된 상태에서, 최근들어 근육힘줄주위에 증가된 자극으로 인한 염증과 부종 과 힘줄파열이 진행되면서 통증을 더욱 심하게 느끼게 된 경우가 많기 때문입니다.

증상

회전근개 파열의 가장 흔한 증상은 어깨 외측과 앞쪽부위의 통증이며, 주로 삼각근 부근에 통증이 발생합니다. 어깨에 힘이 빠져 팔을 옆으로 들어올리거나 뻗고 있는 자세를 유지하기 어렵고, 어깨주위가 결리고, 움직일 때 안에서 뭔가 걸리는 느낌 등이 동반되고, 움직이다보면 환자분만 알고 있는 통증이 느껴지는 특정자세가 있으며, 특정자세를 반복할때마다 통증이 유발됩니다.

초기에는 어깨의 경직은 뚜렷하지 않으나 통증이 심해서 어깨를 움직이지 않으려고 하다보면 점차 어깨의 가동범위가 줄게되면서 이차성 경직이 동반되는 경우가 있고, 이를 방치할때는 야간통도 발생할수 있습니다.

완전 힘줄파열라고 해도 다른 힘줄이 어깨관절의 움직임을 돕고 있기 때문에 추가적인 손상이 없다면 극상건의 단독 완전파열의 경우라고 해도 어깨에 힘이 안들어가서 팔이 안움직이고, 못쓰는 경우는 거의 없습니다. 그래서 “어깨가 잘 움직이는데 힘줄이 완전히 끊어진게 맞나요?”라는 질문을 하기도 합니다. 하지만 극상건의 완전파열을 방치하게되면 시간이 지날수록 파열된 힘줄은 점차 안쪽으로 딸려 올라가게되고, 극하건과 견갑하근의 파열이 동반되면서 어깨관절이 점차 노출되고, 어깨를 잡아주는 회전근개힘줄이 없어지면서 어깨관절의 탈구가 발생하면 어깨가 빠지게되면 이후엔 팔이 위로 안올라가며, 움직임에도 제한이 발생하고, 관절염까지 진행되므로 완전파열의 경우 봉합술과 같은 수술적 치료가 필요한 경우가 많습니다.

회전근개 파열의 주된 증상

  1. 주로 어깨 외측(삼각근 주위)이 주로 아픕니다.
  2. 팔을 옆으로 들어 올리는 자세에서 통증이 있고, 근력이 떨어집니다.
  3. 팔을 올렸다가 내리는 동작에서 움찔하면서 통증이 유발되며, 움직일 때 통증이 발생하는 특정각도를 환자분은 알고 있습니다.
  4. 심한 파열의 경우 스스로 팔을 올리지 못해 반대편 팔로 올리게 되며 반대편 팔에 힘을 빼면 아픈 팔이 툭 떨어지게 됩니다.
  5. 점차 밤에 뒤척일 때도 통증이 발생하고, 누우면 아파서 수면장애를 동반하는 경우도 있습니다.
  6. 평소에 간헐적이고 경미한 불편감(통증)이 있다가 경미한 손상(부딪힘, 넘어짐)이나 과도한 움직임(무리한 작업, 과도한 스포츠 등)이후 급격하게 악화되는 경우가 있습니다.
  7. 물건을 드는 자세는 괜찮으나, 옷을 벗을때나 뒷좌석에 물건을 집을 때, 빗질이나 칫솔질 등의 손이 뒷짐지는 동작을 할때 통증이 유발됩니다.
  8. 한쪽에 증상이 주로 발생하나 양측에 파열이 동시에 존재하기도 합니다.
유형

화전근개 파열을 밧줄이 잘라지는 것처럼 힘줄이 뚝 끊어진 것이라 연상하기 쉽습니다. 하지만 실제로 이처럼 힘줄이 뚝 끊어지는 경우는 어깨 탈구와 같이 심한 사고로 발생는 경우를 제외하곤 매우 드뭅니다. 대부분의 회전근개 파열은 장기간의 손상이 누적되면서 회전근개의 탄력이 떨어져 닳고 헤지면서 점진적으로 파열이 진행되다 끊어지는 경우가 대부분 입니다.

따라서 회전근개파열은 대체로 불완전 부분파열에서 시작해서 완전 전층파열로 진행됩니다. 어깨통증은 오히려 부분파열일 때 더욱 심하며, 완전히 파열이 되면 힘줄에 가해지던 장력이 사라지면서 통증은 오히려 나아집니다. 하지만 통증이 호전되는 시기는 오래 지속되지 못하며, 완전파열 후 수개월~수년이 지나면 끊어진 힘줄이 안으로 딸려 올라가면서, 어깨관절은 점차 망가지고 이후 다시 통증이 발생하게 되므로, 어깨가 한동안 아프다가 나아진 경우라면 부분손상이 회복되서 나아진건지 완전파열로 진행되면서 일시적으로 나아진건 아닌지 꼭! 확인이 필요합니다.

회전근개 파열의 종류는 손상부위와 범위에 따라 분류를 합니다. 수술을 요할정도로 손상이 심한 경우는 “부착부에서 파열된 경우”로 이때는 여타의 치료를 해도 뼈에서 떨어져 나온 힘줄이 원래 자리로 가지 못하므로 수술로 원래의 자리에 봉합을 해서 정상적인 관절로 회복시켜주는 것이 필수적입니다.

자가테스트 및 진단

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음료수 캔을 비우듯이 엄지를 아래쪽으로 하고 팔을 견갑골의 방향과 일치하게 30도 정도 앞으로 해서 들어 올릴 때 어깨 외측에 통증이 생기거나 근력이 떨어지는지를 확인하는 방법으로 저항을 줬을 때 자극으로 인한 통증이 생기거나 힘이 빠지는 경우라면 4개의 회전근개 중 극상건의 손상 및 파열을 의심할 수 있습니다.

회전근개 파열은 MRI를 통해 정확히 진단할 수 있으며, 미세파열의 경우 조영제 MRI를 시행해서 미세하게 균열되어 갈라진 틈으로 조영제가 펴져 들어가는 것을 확인하면 진단내릴수 있습니다. 일부 극상건의 부분 파열을 간단하게 살펴보거나나 얕은부위의 손상을 확인하는데는 초음파 검사도 유용합니다.

치료

A. 회전근개 부분파열의 경우 4가지 방법으로 치료를 진행합니다.

우선 부분손상된 회전근개의 1)약해진 힘줄에 의한 염증반응을 가라 앉혀 통증을 감소시키고, 2)손상된 힘줄,인대를 재생시키고, 3)손상되지 않은 회전근개 및 견관절 주위 근육을 튼튼하게 하여 더 이상의 손상이 진행되는 것을 방지하고, 어깨관절의 안정성을 증가시켜 통증재발을 방지하는 것을 치료 목표로 삼습니다. 손상과 더불어 경직이 동반된 경우라면 “회전근개 손상에 의한 이차성 경직”으로 판단하고 4)수축된 관절낭을 넓혀주는 치료나,스트레칭을 통해 관절운동범위를 증가시키는 노력을 합니다.

초기에는 약물, 물리치료, 통증주사치료, 힘줄재생치료, 충격파 치료, 티바 스트레칭, 세라밴드 근력운동 등으로 손상된 부위가 스스로 회복시키고, 굳어진 관절의 운동범위를 증가시키는 노력을 합니다. 하지만 이런 치료를 꾸준히 했는데도 나아지지 않거나 치료시에만 일시적으로 나아지다가 다시 악화되는 것을 반복하는 경우라면 보다 적극적인 치료를 시행하는데 이때는 PIMS(Prolotherapy + FIMS)치료를 하여 손상으로 약해진 힘줄을 회복시키고, 수축된 관절낭을 이완시키며, 굳어졌던 어깨,목주위 근육을 풀어내어 경직을 해소함으로서 회전근개 손상 및 경직에 의한 증상을 치료할수 있습니다.

B. 회전근개 완전파열의 자연경과

회전근개 완전파열의 경우 주로 극상건의 파열에서 시작하며 점차 앞뒤의 견갑하근과 극하건,소원근의 파열까지 진행하게 됩니다. 진행되는 기간은 환자분의 상태에 따라 수개월에서 수년까지 다양하지만 대부분의 환자분들이 어깨를 일상생활에서 계속 사용하다보니 완전파열의 경우 그 상태로 멈춰있기보다는 대부분 조금씩 계속 진행되는 경우가 많습니다. 결국 계속 파열이 진행되어 파열 범위가 계속 넓어지고, 부착부에 뜯겨진 힘줄은 근육 자체의 수축에 의해 안쪽으로 퇴축되어 딸려 올라가게 되면서 어깨는 더욱 망가지게 됩니다.

하지만 다행히 극상건만 딸려 올라가는 경우에는 견갑하근과 극하건에 의해 상완골두가 견갑골 관절면에 맞닿아 있게되어 완전파열이 되었다고 해도 어깨관절의 움직임이 가능합니다. 이런 경우에서 환자분들은 “힘줄이 완전파열되었으면 어깨가 안 움직여야 되는거 아닌가요? 나는 아프기만 하지 어깨는 잘 움직이는데 완전파열은 아니지 않나요?” 라는 질문을 많이 하게 되며, 완전파열임에도 통증외에는 어깨를 사용하는데는 지장이 없기에 환자분들께서 가장 의야해 하는 부분중에 하나입니다.

하지만 손상이 진행되어 극상건 파열 및 퇴축이 이어 견갑하근과 극하건의 손상 및 파열, 약화가 동반되게 되면 더 이상 회전근개 근육들이 어깨관절을 감싸주지 못하고 그로 인해 어깨관절의 흔들림이 발생하며 불안정해집니다. 이후 윗팔뼈를 강력하게 위와 옆으로 들어 올리는 삼각근에 의해 상완골두가 어깨관절면에서 위쪽으로 어긋나며 빠져버리는 아탈구 현상까지 발생하게되며, 이때는 어깨가 빠져있는 상태라 본인의 힘으로 팔을 위로 들어올리거나, 옆으로 벌리는 것이 불가능해지고, 반대편 팔로 들어올리거나 다른사람이 도와줘야 팔을 올릴수 있게 됩니다. 이런 아탈구 상황이 지속되게 되면 위로 올라간 어깨뼈가 견봉이라는 지붕뼈와 맞닿게 되면서 뼈끼리 부딪혀서 관절면이 서로 긁혀 마모되면서 어깨 관절염까지 초래되게 되어 어깨는 더욱 망가지게되며 결국에는 인공관절치환술과 같은 수술을 피할수 없게 됩니다. 따라서 회전근개 완전파열의 경우에는 조기에 봉합을 하여 더 이상 어깨손상이 진행되지 않도록 하는 것이 가장 중요합니다.

C. 회전근개 완전파열의 경우에는 2가지 관점에서 치료계획을 잡습니다.

완전파열의 특성상 관절경 수술을 제외한 다른 치료(통증주사, 운동/스트레칭, 충격파, 재생주사 등)로는 부착부에서 파열로 뜯겨진 힘줄이 원래의 위치로 스스로 복원될 수 없습니다. 이때는 1)파열이 더 진행되지 않도록 무리하지 않고, 통증관리를 하면서 파열이 진행되는지를 정기적으로 검사를 통해 확인하며 경과를 지켜보는 방법과 2) 관절내시경을 이용하여 완전 파열된 힘줄을 원래자리로 봉합하는 방법이 있습니다.

크기가 크지 않고, 손상으로 통증이 생긴지 오래되지 않은 경우라면 통증관리하며 경과를 지켜보는 방법을 취할수 있고, 이런치료를 6개월 이상 했음에도 통증이 개선되지 않고, 재검사에서 파열이 진행되거나, 통증초기에 시행한 검사에서 파열의 크기가 크고, 퇴축이 이미 진행된 경우라면 서둘러 관절내시경 봉합술을 시행하는 것이 좋습니다.

회전근개 완전파열의 단계 (Patte 1,2,3)에 대해서

A. 소파열이나 Patte1 정도의 퇴축의 치료

파열의 크기가 크지 않은 부착부 파열이나 1단계정도의 퇴축이 있는 경우에는 단순봉합술을 시행합니다. 봉합된 부위는 본연의 힘줄-뼈 부착이 아닌 섬유성 조직에의해 엉겨붙듯이 아물게 되며, 완전히 아물게 되는데는 봉합후 통상 6달정도의 시간이 소요됩니다. 봉합 초기 1달정도는 보조기를 착용하여 봉합부위가 다시 뜯어지지 않게 고정하며, 어느정도 안정이 되 1달이후에는 굳은 어깨를 풀어주는 스트레칭치료를 하여 관절운동범위를 회복시키며, 더불어 세라밴드(고무줄)운동을 하여 어깨를 튼튼하게 하여 정상적인 어깨로 회복하도록 합니다. 봉합부위가 섬유성 조직으로 아물게되어 본래의 조직보다는 약하게 회복되므로 봉합수술 후에도 재파열의 가능성은 있으며 10~30%까지 재파열율은 다양하게 보고되고 있습니다. 하지만 재파열이 되어도 해당부위가 안정화된 경우가 많아 재수술을 하는 경우는 5%미만이라서 완전파열의 경우에는 더 이상의 어깨관절의 손상을 막기 위해서 관절내시경 봉합이 필수적입니다.

B. 중~대파열이나 Patte2 정도의 퇴축의 치료

파열의 크기가 커지고 퇴축이 2단계 이상으로 심할수록 봉합시에 원래의 자리로 땡기는 과정에서 1)과도한 장력이 봉합된 힘줄에 걸리므로 봉합후 재파열의 빈도가 더욱 높아지고, 2)원래의 자리까지 땡겨 봉합하지 못하는 경우가 있어 힘줄부착부를 모두 덮지 못하고 노출되거나, 3)부착부가 장력으로 자리잡지 못하고 들려 점차 아물지 못하면서 재파열되는 경우가 흔하게 됩니다. 또한 파열된 힘줄을 원래위치로 과하게 땡겨 봉합하는 경우 근육의 과도한 긴장이 초래되며 근육 밑으로 지나는 4)상견갑신경이 압박을 받아 수술후 어깨 등쪽으로 통증이 발생하는 경우가 있어서이런 경우에는 파열 봉합부위가 장력으로 다시 뜯어지지 않도록 힘줄을 과도하게 땡겨 봉합하지 않고 내측부로 옮겨 봉합을 하여 다시 뜯기는 빈도를 줄여주고, 동시에 부족하게 덮혀진 부위를 메우며, 얇아진 힘줄을 보강하기 위한 인공인대(패치보강술)보강술을 내시경 봉합술과 함께 시행할 수 있습니다.

C. 대파열/광범위파열 이나 Patte3 이상의 퇴축의 치료

광범위 파열이며 퇴축이 3단계이상의 경우에는 퇴축된 힘줄이 원래의 자리로 당겨지지 않고, 마치 굳어진 육포 마냥 쪼그라들어 있는 상태라 단순 힘줄봉합이 불가능한 상황이 자주 발생합니다. 이런 경우에는 과거에는 파열된 힘줄의 봉합은 시행하지 않고, 염증을 유발하는 조직만 제거하여 어깨통증 증상을 개선시키는 목적으로 내시경 수술을 진행하는 경우가 많았고, 이후 경과를 지켜보다가 관절의 손상이 더욱 심해지면 관절 역치환술과 같은 인공관절 수술을 시행하는 경우가 다반사였습니다. 하지만 최근에는 인공관절 수술과 같이 보형물이 들어가는 수술을 하지 않고도 회전근개 완전파열 및 퇴축으로 인한 관절의 손상이 더 이상 진행되지 않도록 하며, 본인의 관절을 유지할 수 있도록 하는 수술법들이 각광을 받고 있습니다. 특히, 회전근개 완전파열의 경우 극상건이 파열 및 퇴축에 의해 관절면의 상부를 덮어주지 못하므로 상완골두가 관절면에서 탈구되어 점차 위로 어긋나면서 망가지게 되는데, 이때 타인에게 기증받은 인공인대를 이용하여 상부 관절막을 다시 만들어줌으로서, 어깨관절이 위로 어긋나는 것을 방지하고, 인공관절치환술 없이도 정상적인 어깨관절의 움직임이 가능하게 되고, 어깨통증 또한 개선시키는 “인공인대를 이용한 상부관절낭 재건술”을 시행하고 있습니다.

관리

봉합된 부위가 아물기 위해서 최소한 1달정도의 보조기를 이용한 고정이 필요합니다. 봉합된 부위가 아물기전에 과도하게 팔을 사용하게 되면 봉합한 부위가 벌어지거나 떨어져 나갈수 있기 때문입니다. 1달정도의 보조기 착용후에는 2~3달정도 재활운동 및 스트레칭을 통해 그동안 보조기로 고정해서 발생한 어깨 경직을 풀어줍니다. 어깨운동은 자가 스트레칭이나 도르레,티바를 이용하여 진행하며, 관절의 모든방향으로 통증이 느껴지지 않는 범위까지 점진적으로 늘려갑니다.

어깨경직이 풀리고, 봉합된 부위가 아물수록 어깨통증은 개선됩니다. 어깨힘줄이 완전히 붙는 시기는 봉합후 6개월이 지난 시점이라 통상 회전근개 파열을 봉합한뒤 통증이 느껴지지 않을정도로 좋아지기에는 6달정도의 시간이 소요되며, 환자분의 상태에 따라 9~12개월까지도 소요되나 보조기를 풀고 재활하는 기간에는 일상생활을 하는데는 큰 제약이 없으므로 수술후 1달정도 보조기를 착용하는 기간을 제외하고는 봉합수술에 의한 활동제약 등에 대한 부담을 크게 갖지 않으셔도 됩니다.

운동법(1)

운동법(2)

운동법(3)

운동법(4)

자주하는 질문

어깨힘줄의 전층파열, 완전파열로 비수술치료를 꾸준히 수개월동안 했음에도 통증이 지속되는 경우에는 수술을 시행하여 파열된 힘줄을 봉합하는 것이 필요하며, 이런 경우가 아닌 부분파열의 경우에는 비수술치료를 통해 증상의 호전을 기대할수 있습니다.

다만, 어깨 회전근개는 그 특성상 일단 파열이 되면 시간이 지나도 저절로 치유되거나 붙지 않고, 점차 파열의 범위가 넓어지면서 어깨가 손상되는 경우가 많기 때문에 특히나, 부착부 파열의 경우에는 보존적 치료보다는 초기에 수술을 고려하는 경우도 많습니다. 그 외의 경우라면 비수술 치료를 시행하는 것이 원칙이며, 주사치료,재생치료,충격파치료 등 통증관리 및 스트레칭, 근력강화운동을 통해 진행합니다.

오십견과 회전근개 완전파열을 구별하는 자가진단 방법은 아픈 팔의 능동적,수동적 운동가능 가능여부를 확인해보는것입니다.

오십견은 모든 방향에서 움직임에 제한이 발생하며, 특히, 팔을 뒤로 돌릴 때 가장 힘들어 합니다. 하지만 굳어진 각도까지는 스스로 팔을 움직일 수 있습니다.

회전근개 완전파열의 경우 초기에는 팔을 움직일 때마다 통증이 있으며, 환자분만 알고 있는 특정각도에서 통증을 반복적으로 느끼는 경우가 많습니다. 특히, 팔을 옆으로 들어 뒤로 돌릴 때 통증이 가장 심한데 이는 파열된 극상건에 가장 많은 장력이 걸리는 자세라서 그렇습니다. 파열이 더 진행된 경우에는 어깨의 아탈구가 생겨 팔을 올릴때마다 통증이 심해지고, 점차 본인 스스로 팔을 들어올리기도 힘들고, 반대편 팔로 받쳐 들어올리거나 타인의 도움을 받아야만 팔을 올릴 수 있게 됩니다. 또한 이렇게 올린 팔을 서서히 내리다보면 90도 정도에서 힘이 약해져 팔을 벌린상태를 유지하지 못하고, 아픈 팔이 툭 떨어지게 되면서 어깨통증을 호소하게 됩니다.