회전근개파열내시경봉합술
“전층 완전파열된 회전근개를 절개없이 내시경을 이용하여 봉합하여 치료하는 수술법”으로 상지부분마취 및 수면유도하에 절개없이 내시경으로 1cm정도의 4~5개 구멍을 통해 수술은 이뤄지며 평균 1시간정도의 수술시간이 소요됩니다.
통상적으로 입원은 평균 2박3일정도이며, 내시경 구멍 봉합부위 실밥제거는 수술후 2주차에 시행합니다. 봉합부위가 잘 아물도록 수술후 6주가량의 보조기 착용이 필요하며, 실밥제거후에는 샤워도 가능합니다.
수술후 6주차에 수술부위를 확인하고 보조기를 제거한 뒤, 그동안 보조기 착용으로 굳어진 어깨를 풀어주는 재활치료를 2~3개월 가량 시행합니다. 재활치료는 병원에 내원해서 시행하기도 하나, 집에서하는 홈트레이닝 교육을 통해 재활치료를 스스로하는 경우가 많습니다.
봉합한 회전근개가 뼈에 완전히 붙는데는 통상 6달정도의 시간이 소요되기 때문에 수술후 짧으면 4개월에서 길면 9개월정도의 총 회복기간이 소요되며, 보조기를 푼 시점부터 바로 재활치료는 시행하면서 가벼운 운동이나 작업,일 및 운전 등도 가능합니다. 무거운물건을 드는것은 수술후 6달뒤 시행하는것을 권장합니다.
회전근개 파열시 통증은 주로 어깨외측 삼각근 근처에서 발생하여 팔꿈치까지 내려가거나 어깨 등쪽까지 뻣치는 경우가 있습니다. “점차 어깨에 힘도 빠지는 느낌이 들어 팔을 옆으로 들기도 어려우며, 가벼운 물건을 잡다가도 놓칠것도 같습니다. 옷입고 벗기도 힘들어지며, 팔을 위로 올리거나 뒤로 돌릴때도 통증이 발생합니다.” 지속되는 어깨통증으로 가동범위는 점차 줄어들게되며 손을 허리뒤로 돌리거나, 머리위로 올리는 자세에 점차 제한이 발생하며 굳어지게 되다, 결국 밤에도 통증으로 잠을 이루기 힘들정도로 악화되는 경우가 많습니다.
회전근개 파열은 부분층 파열과 전층파열 혹은 불완전파열과 완전파열로 나눌수 있습니다. 회전근개를 앞에서 봤을때 힘줄이 조금이라도 어깨뼈와 붙어있으면 부분파열이라고 하며, 회전근의 파열정도의 깊이에 따라 25%미만을 부분파열 1단계(Gr1), 50%까지를 부분층파열 2단계(Gr2), 50%이상을 부분파열 3단계(Gr3)로 나누며, 100% 깊이로 골부착부에서 힘줄이 모두 떨어지게 되면 전층파열이라고 합니다.
회전근개를 옆에서 내려다 봤을때 구멍이 뚫리듯 전층파열이 되었지만 일부라도 뼈에 붙어있으면 불완전 파열로 판단하며, 파열된 구멍의 크기에 따라 1cm 미만을 소파열, 1~3cm 크기를 중파열, 3cm 이상의 크기를 대파열로 나누며 뼈에서 힘줄이 완전히 떨어져 나간 경우를 완전파열이라 합니다.
완전파열이나 전층파열은 시간이 경과할수록 끊어진 힘줄 끝부분이 안쪽으로 딸려 올라가는 퇴축이 발생하며, 파열환자의 95%에서 진행됩니다. 따라서 파열된 회전근개를 퇴축된 상태로 방치하면, 힘줄에 지방변성 및 섬유화가 발생하여 짧아지고 굳어지게 되어 향후 봉합자체가 불가능해지며, 점차 어깨뼈가 어긋나는 아탈구증상도 발생하며 어깨가 망가지기 때문에 전층 및 완전파열로 진단받은 경우에는 건강한 어깨를 유지하기 위해서 가능한 서둘러 내시경 수술봉합을 받을것을 권장합니다.
완전파열의 특성상 내시경 봉합수술을 제외한 다른 보존적 치료(통증주사, 운동/스트레칭, 충격파, 재생주사 등)로는 파열로 뜯겨진 힘줄이 원래의 자리로 복원되지 않습니다. 따라서 완전파열된 회전근개의 치료계획을 잡을때는 2가지 관점을 고려하여 진행하는데 첫번째로 “파열이 더 진행되지 않도록 무리하지 않고 통증관리를 하면서 파열이 진행되는지를 정기적으로 검사를 통해 확인하며 경과를 지켜보는 방법” 과 두번째로 조기에 “관절내시경을 이용하여 완전 파열된 힘줄을 원래자리로 봉합하는 방법”으로 나눠볼수 있습니다.
가령, 회전근개가 완전파열 되었지만 크기가 크지 않고, 손상으로 최근에 통증이 발생한 경우라면 우선은 통증관리하며 회전근개 강화운동을 하며 경과를 지켜보는 방법을 취할 수 있겠으나 이러한 보존적 치료를 6개월이상 꾸준히 했음에도 증상이 개선되지 않고, 재검사에서 파열된 부위의 크기가 커지는 경우라면 내시경 수술봉합을 시행합니다. 또한 통증이 발생한 초기에 시행한 검사에서 이미 부분파열 깊이 Gr3단계 이상이나 중파열이상의 전층 불완전파열로 크기가 크고, 퇴축이 진행되기 시작한 경우라면 서둘러 관절내시경 봉합을 하는 것이 건강한 어깨를 유지하는 방법입니다.
수술후 재파열은 발표하는 의사에 따라 5~15%정도 발생한다고 되어있으나, 교량형 봉합법이나 패치보강술을 포함한 적절한 봉합법을 통해 재파열의 빈도를 더욱 낮추게 되었으며, 재파열이 발생하더라도 재수술로 이어지는 경우는 봉합환자의 2~3% 미만으로서, 회전근개 전층완전파열로 진단받은 경우에는 내시경을 이용한 회전근개 봉합술이 가장 안전하고 예후가 좋은 수술법에 해당됩니다.
회전근개 파열의 내시경 수술은 3가지 과정으로 진행됩니다.
첫번째 어깨통증의 원인인 염증성 점액낭을 제거하여 통증의 원인을 제거합니다.
두번째 어깨를 움직일때마다 힘줄을 갉아먹는 퇴행으로 자라난 뼈(견봉 골극)를 제거하는 견봉성형술을 통해 회전근개가 충돌없이 원활히 움직일수 있는 공간을 만들어줍니다.
세번째 파열된 힘줄을 내시경 봉합용 실(앵커)을 이용하여 회전근개부착부인 상완골 뼈에 단단히 고정하여 봉합합니다. 이후 봉합부위가 아물 때 까지 보조기 착용을 하며 기다립니다. 이때에도 견갑골과 흉곽의 움직임 운동과 팔꿈치움직임 운동등은 병행하여 어깨가 고정으로 심하게 굳는것을 방지합니다
회전근개 내시경 봉합술 동영상
파열된 회전근개를 상완골 부착부에 넓은 면적으로 단단하게 봉합하기 위한 봉합법들로서 현재는 교량형(브릿지)봉합법이 가장 널리 사용되며, 이열봉합법은 많이 사용되지 않습니다. 힘줄의 퇴축이 심하거나 뜯어진 힘줄에 손상이 많아 원래 자리에 당겨 부착하기 어려울때는 일열봉합법을 사용하며, 이때는 패치보강술을 병행하여 당겨지지 않아 못 덮은 회전근개부착부를 보강하여 재파열의 빈도를 낮추며, 봉합부위가 보다 안정적으로 회복할수 있게 합니다.
내시경 봉합술 치료사례 58세 여자환자
회전근개 극상건의 전층파열 영상
내시경 교량형 봉합술 시행한 영상
수년간 지속되는 어깨통증으로 동네병원에서 초음파 검사후 회전근개 부분손상 및 염증, 석회로 진단받고 꾸준히 약물치료, 충격파치료, 주사치료 시행함. 치료를 받았을때는 괜찮다가 다시 아파지는 양상으로 증상의 호전과 악화를 반복하여 내원한 사례입니다. 내원전까지 점차 최근에는 주사치료에도 차도가 없고, 어깨외측 통증이 점차 팔뚝까지 내려오며 강도가 심해지고, 팔을 들거나 뒤로 돌리기도 힘들정도로 아파지며, 밤에도 아파서 MRI 정밀검사를 시행함. 정밀검사상 회전근개 완전파열로 진단받고 내시경 봉합수술로 수술후 회복한 사례입니다.
수술후 2박3일의 입원을 시행하였으며 6주가량의 보조기착용을 하였으며, 보조기 제거후 3달정도의 재활치료를 시행후 통증없이 원하는 움직임이 가능할정도로 회복하였으며, 재활기간동안 사무직에 복귀도 가능하였으며, 이후 걷기, 댄스, 골프 등 운동도 병행하며 재활치료를 시행하여 회복된 사례입니다..
- 내시경 봉합의 경우 상지마취 및 수면유도하에 1시간이내의 수술시간이 소요되며, 보통2박 3일정도의 입원기간이 소요됩니다. 수술 후, 실밥제거는 2주 후 시행하며, 방수 드레싱을 이용하면 조기에도 샤워는 가능하나, 통목욕이나 목욕탕은 보조기를 제거하는 수술후 6주차에 시행합니다..
- 수술당일은 수술과정에서 사용된 관절액이 근육내로 스며들면서 붓기때문에 상지마취가 풀리면서 수술부위 통증이 심하며, 무통주사 및 추가처치 등을 이용하여 수술부위 통증관리를 합니다. 다음날 오후가 되면 근육내에 스며들었던 관절액이 흡수되며 빠지면서 바로 수술로 인한 통증은 호전됩니다. 입원기간동안 재활치료를 병행하여 빠른 회복을 유도합니다.
- 파열된 회전근개를 봉합한 부위가 완전히 아무는데는 6개월 이상 소요됩니다.
- 수술 후 6주정도 봉합부위가 잘 아물게 자리를 잡도록 어깨 움직임을 최소화해야 하는데, 이때 보조기를 착용하게 되는데 이런 상황 때문에 어깨내시경 봉합술을 받으려는 환자분들이 가장 고민하고 망설이게 됩니다. 하지만 보조기를 착용하고도 글쓰기, 키보드 작업 등 간단한 사무직은 가능하다고는 하지만, 팔을 써서 일을 해야 하거나 활동을 해야 하는 경우에는 제약이 많이 따르기 때문이며, 어쩔 수 없이 잠시 휴직을 해야 하는 상황까지 발생할수가 있기 때문에 팔사용이 많은 경우라면 보조기 착용을 고려해서 수술 날짜를 정하는 편이 좋습니다. 보조기 착용이 큰 문제가 아니라면 회전근개 완전파열 파열 진단후 가능한 조기에 수술을 하여 더 이상 회전근개 파열이 악화되지 않도록 하는 것이 좋습니다.
- 보조기를 제거하고는 2~3개월 가량 재활치료를 하며 본원에서는 가정에서 시행할 수 있는 홈트레이닝을 교육시켜 회복에 도움을 드리고 있으며 힘줄이 완전히 아물게 되는 6개월 정도는 참을만한 통증이 있는 경우가 많으며, 시간이 지날수록 통증도 호전되며, 관절운동범위도 정상으로 회복합니다. 회복기간이 좀더 소요되는 경우는 간혹, 9개월~12개월까지도 걸릴 수가 있어 수술 후에도 빠른 회복을 위해서는 전문 재활관리가 필요합니다.
